五脏之心(附:心包络)

心位于胸腔偏左,膈膜之上,肺之下,圆而下尖,形如莲蕊,外有心包卫护。心与小肠、脉、面、舌等构成心系统。心,在五行属火,为阳中之阳脏,主血脉,藏神志,为五脏六腑之大主、生命之主宰。心与四时夏相通应。

(一)心的解剖形态

1.心的解剖位置:关于心的解剖部位,在《内经》《难经》《医贯》等中医文献中已有较为明确的记载,心位于胸腔偏左,居肺下膈上,“心居肺管之下,膈膜之上,附着脊之第五椎’’(《类经图翼.经络》)。心是隐藏在脊柱之前,胸骨之后的一个重要的脏器。心尖搏动在左乳之下。

2.心的形态结构:心脏呈尖圆形,色红,中有孔窍,外有心包络围护,心居其中。中医学对人体心脏的重量、颜色、结构,以及心腔的血容量等均有一定的认识,只是较为粗略而已。“心象尖圆形,如莲蕊……外有赤黄裹脂,一是为心包络”(《类经图翼.经络》)。

脏象学说中的心,在中医文献中有血肉之心和神明之心之别。血肉之心,即指实质性的心脏;神明之心是指脑接受和反映外界事物,进行意识、思维、情志等精神活动的功能。中医学把精神意识思维活动归属于心,故有神明之心的说法。正如李梃所说:“有血肉之心,形如未开莲花,居肺下肝上是也。有神明之心……主宰万事万物,虚灵不昧是也”(《医学入门.脏腑》)。

(二)心的生理功能

1.心主血脉:心主血脉,指心有主管血脉和推动血液循行于脉中的作用,包括主血和主脉两个方面。血就是血液。脉,即是脉管,又称经脉,为血之府,是血液运行的通道。心脏和脉管相连,形成一个密闭的系统,成为血液循环的枢纽。心脏不停地搏动,推动血液在全身脉管中循环无端,周流不息,成为血液循环的动力。所以说:“人心动,则血行于诸经,……是心主血也”(《医学入门.脏腑》)。由此可见,心脏、脉和血液所构成的这个相对独立系统的生理功能,.都属于心所主,都有赖于心脏的正常搏动。

心脏有规律的跳动,与心脏相通的脉管亦随之产生有规律的搏动,称之为“脉搏”。中医通过触摸脉搏的跳动,来了解全身气血的盛衰,作为诊断疾病的依据之一,称之为“脉诊”。在正常生理情况下,心脏的功能正常,气血运行通畅,全身的机能正常,则脉搏节律调匀,和缓有力。否则,脉搏便会出现异常改变。

心要完成主血脉的生理功能,必须具备两个条件:其一,心之形质无损与心之阳气充沛。心气与心血、。心阳与心阴既对立又统一,构成了心脏自身的矛盾运动,以维持心脏的正常生理功能。心脏的正常搏动,主要依赖于心之阳气作用。心阳气充沛,才能维持正常的心力、心率和心律,血液才能在脉内正常地运行。其二,血液的正常运行,也有赖于血液本身的充盈和脉道的滑利通畅。所以,心阳气充沛,血液充盈和脉道通利,是血液运行的最基本的前提条件。其中任何一个因素异常,都可改变血液循行状态。

心主血脉的生理作用有二:一是行血以输送营养物质。心气推动血液在脉内循环运行,血液运载着营养物质以供养全身,使五脏六腑、四肢百骸、肌肉皮毛,整个身体都获得充分的营养,藉以维持其正常的功能活动。二是生血,使血液不断地得到补充。胃肠消化吸收的水谷精微,通过脾主运化、升清散精的作用,上输给心肺,在肺部吐故纳新之后,贯注心脉变化而赤成为血液,故有“心生血”(《素问.阴阳应象大论》),“血生于心”(《质疑录》)之说。

心脏功能正常,则心脏搏动如常,脉象和缓有力,节律调匀,面色红润光泽。若心脏发生病变,则会通过心脏搏动、脉搏、面色等方面反映出来。如心气不足,血液亏虚,脉道不利,则血液不畅,或血脉空虚,而见面色无华,脉象细弱无力等,甚则发生气血瘀滞,血脉受阻,而见面色灰暗,唇舌青紫,心前区憋闷和刺痛,脉象结、代、促、涩等。

2.心主神志:心主神志,即是心主神明,又称心藏神。

(1)神的含义:在中医学中,神的含义主要有三:其一,指自然界物质运动变化的功能和规律。所谓“阴阳不测谓之神”(《素问.天元纪大论》)。其二,指人体生命活动的总称。一般称之为广义的神。整个人体生命活动的外在表现,如整个人体的形象以及面色、眼神、言语、应答、肢体活动姿态等,无不包含于神的范围。换言之,凡是机体表现于外的“形征”,都是机体生命活动的外在反映。其三,是指人们的精神、意识、思维活动。即心所主之神志,一般称之为狭义的神。

(2)神的生成:神是人体形体的机能或功用。由精气构成的形体是人身的根本。“生之来谓之精,两精相搏谓之神”(《灵枢.本神》)。神随着个体的发生、发育、成长、消亡而发生、发展和消亡。神由先天之精气所化生,当胚胎形成之际,生命之神也就产生了。出生之后,在个体发育过程中,神还必须依赖于后天水谷精气的充养。所以说:“神者,水谷之精气也”(《灵枢.平人绝谷》)。

神并不是超物质的东西,它的产生是有物质基础的。精气是产生神的物质基础。形具而神生,形者神之体,神者形之用。形存则神存,形谢则神灭。总’之,神是物质自然界的产物,是天地间的一种自然现象。

(3)心主神志的生理作用:心藏神,为人体生命活动的中心。其生理作用有二:其一,主思维、意识、精神。在正常情况下,神明之心接受和反映客观外界事物,进行精神、意识、思维活动。这种作用称之为“任物”。任,是接受、担任、负载之意,即是心具有接受和处理外来信息的作用。有了这种“任物”的作用,才会产生精神和思维活动,对外界事物作出判断。其二,主宰生命活动。“心为身之主宰,万事之根本”(《饮膳正要.序》)。神明之心为人体生命活动的主宰。五脏六腑必须在心的统一指挥下,才能进行统一协调的正常的生命活动。心为君主而脏腑百骸皆听命于心。心藏神而为神明之用。“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也” (《灵枢.邪客》)。

(4)心主神志与五脏藏神的关系:中医学从整体观念出发,认为人体的一切精神意识思维活动,都是脏腑生理功能的反映。故把神分成五个面,并分属于五脏,即“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志”(《素问.宣明五气论》)。人的精神意识思维活动,虽五脏各有所属,但主要还是归属于心主神志的生理功能。故曰:“心为五脏六腑之大主,而总统魂魄,兼赅意志”(《类经.疾病类》)。

心主神志与主血脉的关系:气、血、津液、精等是人体脏腑功能活动的物质基础。神志是心脏生理功能之一,心脏运送血液以营养全身,也包括为自身提供生命活动必要的物质,所以就这个意义讲,又说血液是神志活动的物质基础。故曰“血气者,人之神”(《素问.八正神明论》,“血者,神气也”(《灵枢.营卫生会》)。因此,心主血脉的功能异常,亦必然出现神志的改变。

(5)心主神志与脑为元神之府的关系:脑为髓海,髓由精生,精源于五脏六腑之气血。

所以,脑的功能与五脏相关。人之灵机记性、思维语言、视、听、嗅等均为脑所主,故称脑为元神之府,脑为人体生命活动的中枢。神明之心实质就是脑。心主血,上供于脑。故心脑相系,常心脑并称,心脑同治。

人的精神、意识和思维活动,属于大脑的生理功能,是大脑对外界事物的反映。这在中医文献中早已有明确的论述。但脏象学说,则将人的精神、意识和思维活动不仅归属于五脏而且主要归属于心的生理功能。所以,心主神志的实质是指大脑通过感觉器官,接受、反映客观外界事物,进行意识、思维情志等活动。因为脏象学说中脏腑的概念虽然包含着若干解剖学成分,但从主要方面看,却是一个标示各种功能联系的符号系统,是人体的整体功能模型。中医学将思维活动归之于心,是依据心血充盈与否与精神健旺程度有密切关系而提出来的。心是中国古代哲学心性论的重要范畴。“心之官则思”(《孟子.告子上》),古人以心为思维器官,故后沿用为脑的代称。心这个器官是用来思考的。心之为心,只有在人之“思”的实际活动中才有意义。血肉之心是指心之本体,神明之心则是从心之本体所产生的主体意识,实为大脑的功能。因此,中医学心的概念反映了中国传统文化中心性哲学的鲜明特色。中医学的心神论长期以来一直在指导着中医的临床实践,具有重要的科学和实践价值。

神在人体生命活动中的重要性:“得神者昌,失神者亡”(《素问.移精变气论》)。心主神志的生理功能正常,则精神振奋,神志清晰,思维敏捷,对外界信息的反应灵敏和正常。如果心主神志的生理功能异常,不仅可以出现精神意识思维活动的异常,如失眠、多梦、神志不宁,甚至谵狂,或反应迟纯、精神萎靡,甚则昏迷、不省人事等,而且还可以影响其他脏腑的功能活动,甚至危及整个生命。所以说“主明则下安……主不明则十二官危”(《素问.灵兰秘典论》),“心动则五脏六腑皆摇”(《灵枢.口问》)。清心静神可以祛病延年,防止早衰。

(三)心的生理特性

1.心为阳脏而主阳气:心为阳中之太阳,以阳气为用。心的阳气能推动血液循环,维持人的生命活动,使之生机不息,故喻之为人身之“日”。“盖人与天地相合,天有日,人亦有日,君父之阳,日也”(《医学实在易》)。心脏阳热之气,不仅维持了心本身的生理功能,而且对全身又有温养作用。“心为火脏,烛照万物” (《血证论.脏腑病机论》),故凡脾胃之腐熟运化,肾阳之温煦蒸腾,以及全身的水液代谢、汗液的调节等等,心阳皆起着重要作用。

2.心气与夏气相通应:心应夏气,“通”即相互通应之意。人与自然是一个统一整体,自然界的四时阴阳消长变化,与人体五脏功能活动系统是通应联系着的。心与夏季、南方、热、火、苦味、赤色等有着内在联系。心为阳脏而主阳气。天人相应,自然界中在夏季以火热为主,在人体则与阳中之太阳的心相通应,了解心的这一生理特性,有助理解心的生理病理,特别是病理与季节气候的关系。心通于夏气,是说心阳在夏季最为旺盛,功能最强。

(四)心的在志、在液、在体和在窍

(1)在志为喜 心在志为喜,是指心的生理功能和精神情志的“喜”有关。藏象学说认为,人对外界信息引起情志变化,是由五脏的生理功能所化生,故把喜、怒、忧、思、恐称作五志,分属于五脏。《素问•天元纪大论》说:“人有五脏化轮五气,以生喜、怒、思、忧、恐。”《素问• 阴阳应象大论》说:“在脏为心……在志为喜”,这是说五志之中,喜为心之志。喜,一般说来,对外界信息的反应,是属于良性的刺激,有益于心主血脉等生理功能,所以《素问•举痛论》说:“喜则气和志达,营卫通利”。但是,喜乐过度,则又可使心神受伤。《灵枢。本神》说:“喜乐者,神惮散而不藏”。从心主神志的生理功能状况来分析,又有太过与不及的变化,一般说来,心主神志的功能过亢,则使人喜笑不止;心主神志的功能不及,则使人易悲。如《素问• 调经论》所说:“神有余则笑不休,神不足则悲。”但由于心为神明之主,不仅喜能伤心,而且五志过极,均能损伤心神。所以《灵枢•邪气脏腑病形》又说:“愁忧恐惧则伤心”,《素问•本病论》亦说:“忧愁思虑则伤心。”

(2)在液为汗 汗液,是津液通过阳气的蒸腾气化后,从玄府(汗孔)排出之液体。所以《素问•阴阳别论》说:“阳加于阴谓之汗”。吴瑭《温病条辨》也说:“汗也者,合阳气阴精蒸化而出者也。”汗液的排泄,还有赖于卫气对膜理的开阖作用:腠理开,则汗液排泄;腠理闭,则无汗。由于汗为津液所化生,血与津液又同出一源,因此有“汗血同源”之说。而血又为心所主,故有“汗为心之液”之称。

(3)在体合脉、其华在面 脉是指血脉。心合脉,即是指全身的血脉都属于心。华,是光彩之义。其华在面,即是心的生理功能是否正常,可以显露于面部的色泽变化。由于头面部的血脉极为丰富,如《灵抠•邪气脏腑病形》说:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍”,所以心气旺盛,血脉充盈,面部红润有泽;心气不足,则可见面色光白、晦滞;血虚则面色无华;血瘀则面色青紫等。故《素问•五脏生成篇》也说:“心之合脉也,其荣色也。”

(4)在窍为舌 在窍,即是开窍(下同)。心开窍于舌,是指舌为心之外候,又称舌为“心之苗”。舌的功能是主司味觉和表达语言,所以《灵抠•忧恚无言》说:“舌者,音声之机也”。舌的味觉功能,和正确地表达语言,有赖于心主血脉和心主神志的生理功能,如果心的生理功能异常,可导致味觉的改变和舌强语謇等病理现象。所以《灵抠•脉度》说:“心气通于舌,心和则舌能知五味矣。”由于舌面无表皮覆盖,血管又极其丰富,因此,从舌质的色泽可以直接察知气血的运行和判断心主血脉的生理功能。心开窍于舌,是古代医家通过长期对生理、病理现象的观察而得出的理论,而且《灵枢•经脉》说:“手少阴之别……循经入心中,系舌本。”故《素问•阴阳应象大论》说:“心主舌”,心“在窍为舌”。心的功能正常,则舌体红活荣润;柔软灵活,味觉灵敏,语言流利。若心有病变,可以从舌上反映出来。如心的阳气不足,则舌质淡白胖嫩;心的阴血不足,则舌质红绛瘦瘪;心火上炎则舌红,甚至生疮;若心血瘀阻,则舌质暗紫或有瘀斑;心主神志的功能异常,则舌卷、舌强、语謇或失语等。

总之,在藏象学说中,心的生理功能,不仅包括心、血、脉在内的完整的循环系统,而且还包括主宰精神、意识和思维活动。《素问•六节脏象论》说:“心者,生之本,神之变也,其华在面,其充在血脉”,即是对心的主要生理功能的简明概括。

[附]心包络

(一)形态部位

心包络,简称心包,是心脏外面的包膜,为心脏的外围组织,其上附有脉络,是通行气血的经络,合称心包络。

(二)生理功能

由于心包络是心的外围组织,故有保护心脏,代心受邪的作用。脏象学说认为,心为君主之官,邪不能犯,所以外邪侵袭于心时,首先侵犯心包络,故曰“诸邪之在于心者,皆在于心之包络”(《灵枢.邪客》)。其临床表现,主要是心藏神的功能异常,如在外感热病中,因温热之邪内陷,出现高热神昏、谵语妄言等心神受扰的病态,称之为“热人心包”。由痰浊引起的神志异常,表现为神昏模糊、意识障碍等心神昏乱的病态,称之为“痰浊蒙蔽心包”。实际上,心包受邪所出现的病变与心是一致的,故在辨证和治疗上也大体相同。

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